Заявление о совершении преступления (о мошенничестве)

____________________________________________

(наименование территориального

органа внутренних дел)

адрес: _____________________________________

от _________________________________________

(Ф.И.О.)

адрес: ____________________________________,

телефон: _______________

Заявление

о совершении преступления (о мошенничестве)

"___"________ ____ г. в ____ часов ____ минут по адресу: ____________________________________, при следующих обстоятельствах:

__________________________________________________________________________,

в присутствии __________(Ф.И.О., адреса, телефоны свидетелей)____________________________

в отношении _______________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон, паспортные данные потерпевшего)

со стороны неустановленных лиц

(или: _____________________________________)

(указать имена конкретных лиц и имеющиеся контактные данные)

было совершено мошенничество в форме _____________________________________,

(описание события преступления)

что подтверждается ________________________________________.

Данным деянием _______(Ф.И.О.)_____________ был причинен ущерб в размере

_______ (___________) рублей, что подтверждается _________________________.

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 141

Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, ___________ФИО________ заявляет о совершении преступления, ответственность за которое предусмотрена ст. 159 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Приложения:

1. Материалы, документы, подтверждающие событие, обстоятельства совершения указанного в заявлении преступления.

2. Документы, подтверждающие причинение ущерба.

"___"________ ____ г.

___________________

(подпись)